Zaczerwienienie na łydce? To może być rumień stwardniały. Objawy, diagnostyka, leczenie

Rumień stwardniały (łac. erythema induratum) to schorzenie skóry powiązane z zakażeniem prątkiem gruźlicy. Sprawdź, czym charakteryzuje się rumień stwardniały, jakie są jego objawy, na czym polega diagnostyka oraz jak przebiega leczenie rumienia stwardniałego.

Spis treści

1. Rumień stwardniały - przykład tuberkulidu
2. Rumień stwardniały niezwiązany z gruźlicą
3. Rumień stwardniały - objawy
4. Rumień stwardniały - postacie
5. Rumień stwardniały - diagnostyka, rozpoznanie
6. Rumień stwardniały - leczenie

Rumień stwardniały (łac. erythema induratum) to choroba skóry powiązana z zakażeniem prątkiem gruźlicy. Choć zapadalność na gruźlicę w krajach rozwiniętych stale spada, warto wiedzieć, jak wiele postaci może przyjmować ta choroba zakaźna. Obecnie uważa się, że rumień stwardniały nie jest objawem bezpośredniego zajęcia skóry przez gruźlicę, lecz wyrazem nadwrażliwości organizmu na obecność prątków gruźlicy.

Rumień stwardniały - przykład tuberkulidu

Według statystyk, u około 1% chorych na gruźlicę, choroba przyjmuje postać skórną. Gruźlicę skóry dzielimy na dwie kategorie: gruźlicę skóry właściwej oraz tuberkulidy. Gruźlica skóry właściwej oznacza bezpośrednie zajęcie skóry przez prątki gruźlicy.

Tuberkulidy uważa się natomiast za grupę chorób skóry związanych z zakażeniem gruźlicą, ale nie będące skutkiem obecności prątków gruźlicy w skórze. Rumień stwardniały jest przykładem takiego właśnie tuberkulidu. Za przyczynę jego rozwoju uważa się nadwrażliwość organizmu na antygeny prątków.

Kiedy pobierzemy wycinek skóry zajętej rumieniem stwardniałym i zbadamy go mikroskopowo, nie znajdziemy w nim bakterii wywołujących gruźlicę. Obecne będą natomiast inne cechy charakterystyczne: stan zapalny w tkance podskórnej oraz zajęcie drobnych naczyń krwionośnych.

Wszystkie te zmiany uważa się za wyraz nadreaktywności układu immunologicznego, wywołanej obecnością (w momencie występowania objawów lub w przeszłości) prątków w innych miejscach organizmu.

Rumień stwardniały niezwiązany z gruźlicą

Dotychczas skupialiśmy się wyłącznie na rumieniu stwardniałym jako chorobie powiązanej z nadwrażliwością organizmu na prątki gruźlicy. W tym miejscu warto jednak wspomnieć, że ta korelacja nie dotyczy wszystkich przypadków rumienia stwardniałego.

Co prawda, u wielu pacjentów potwierdza się związek zmian skórnych z gruźlicą, lecz istnieją również tacy, u których rumień stwardniały pojawia się w innych okolicznościach.

Mechanizm rozwoju zmian skórnych jest analogiczny do postaci związanej z gruźlicą, ale nadwrażliwość układu immunologicznego jest wywołana innym czynnikiem etiologicznym (mogą nim być na przykład antygeny innych drobnoustrojów).

Rumień stwardniały - objawy

Skoro wiemy już, co jest przyczyną powstawania rumienia stwardniałego, przejdźmy do opisu typowych cech tego schorzenia. Rumień stwardniały charakteryzuje się występowaniem zmian skórnych w postaci mnogich, twardych guzów, mogących powodować silne dolegliwości bólowe.

Toczący się proces zapalny obejmuje głębokie warstwy skóry, a także tkankę podskórną. Powierzchnia zmian guzowatych przyjmuje ciemnoczerwone zabarwienie.

Rumień stwardniały częściej rozpoznawany jest u kobiet niż u mężczyzn. Choroba szczególnie "chętnie" zajmuje kończyny dolne, w tym przede wszystkim łydki. Jej przebieg jest przewlekły i często nawracający - po wygojeniu jednych zmian, mogą pojawiać się nowe.

Rumień stwardniały - postacie

Ze względu na wygląd zmian skórnych oraz przebieg procesu gojenia, wyróżnia się dwie postaci rumienia stwardniałego:

• rumień stwardniały - postać wrzodziejąca

Postać wrzodziejąca rumienia stwardniałego stanowi wariant choroby o stosunkowo cięższym przebiegu. W tej postaci w centralnych częściach guzów pojawiają się owrzodzenia, które długo i trudno się goją.

W takim stanie łatwiej również o ich nadkażenie, co dodatkowo utrudnia proces gojenia. Nawet po ustąpieniu zmian, na skórze mogą pozostawać trwałe ślady w postaci przebarwień i blizn.

• rumień stwardniały - postać niewrzodziejąca

Postać niewrzodziejąca rumienia stwardniałego przebiega nieco łagodniej. Zmiany skórne łatwiej ulegają wygojeniu. Guzy podskórne wchłaniają się bez pozostawienia trwałych śladów.

Rumień stwardniały - diagnostyka, rozpoznanie

Diagnostyka rumienia stwardniałego wymaga wykonania kilku rodzajów badań; chorobę rozpoznaje się na podstawie dokładnego badania fizykalnego, badań mikroskopowych wycinka skóry zmienionej chorobowo, a także dodatkowych testów w kierunku gruźlicy.

Typowe cechy kliniczne rumienia stwardniałego to lokalizacja w obrębie podudzi, charakterystyczny wygląd zmian guzowatych oraz przewlekły, nawracający przebieg. Takie objawy są zwykle wskazaniem do pobrania wycinka (biopsji) skóry oraz poddania go dalszym badaniom.

Po pierwsze, taki wycinek oglądany jest pod mikroskopem. Rumień stwardniały charakteryzuje obecność zapalenia drobnych naczyń, a także nacieku zapalnego w tkance podskórnej. Nie są to jednak zmiany patognomiczne dla tej choroby - oznacza to, że na ich podstawie nie można postawić bezpośrednio rozpoznania. Taki obraz mikroskopowy może bowiem towarzyszyć również innym schorzeniom.

Następnym krokiem w analizie materiału uzyskanego podczas biopsji są badania mikrobiologiczne. Ich celem jest poszukiwanie czynników infekcyjnych – bakterii, wirusów lub grzybów, które wywołują objawy kliniczne. W przypadku rumienia stwardniałego nie należy się spodziewać dodatniego wyniku takiego badania.

W wycinku skóry nie znajdziemy bowiem prątków gruźlicy. Jak wspomniano wcześniej, rumień stwardniały nie jest bowiem rodzajem gruźlicy skóry właściwej - stanowi on jedynie wyraz nadwrażliwości organizmu na obecność prątków w innej lokalizacji.

Najnowsze metody diagnostyki molekularnej, do których zalicza się metodę PCR, pozwalają na znalezienie minimalnej ilości bakteryjnego DNA w obrębie zmian skórnych. Użycie metody PCR daje większą szansę na znalezienie śladów obecności prątków w skórze, choć w przypadku rumienia stwardniałego również nie jest to regułą. Ujemny wynik badania z użyciem metody PCR nie wyklucza możliwości rozpoznania tego schorzenia.

Podejrzenie rumienia stwardniałego jest zawsze wskazaniem do wykonania tzw. próby tuberkulinowej. Jest to badanie reaktywności układu immunologicznego na prątki gruźlicy.

Próba tuberkulinowa polega na wstrzyknięciu śródskórnym antygenów prątków (czyli tak zwanej tuberkuliny), a następnie obserwacji, jak zareaguje na nie organizm badanego. Po 72 godzinach wykonywany jest pomiar odczynu alergicznego wokół miejsca wstrzyknięcia.

Ponieważ rumień stwardniały jest objawem nadwrażliwości organizmu na antygeny prątków gruźlicy, próba tuberkulinowa w przypadku tego schorzenia daje wynik silnie dodatni (odczyn alergiczny o dużej średnicy).

Obecność zmian skórnych o typie rumienia stwardniałego zwykle wiąże się z wykonaniem dodatkowych badań, mających na celu znalezienie ukrytych ognisk gruźlicy. W tym celu wykonuje się między innymi badania obrazowe płuc (RTG klatki piersiowej).

Jak widać, diagnostyka rumienia stwardniałego wymaga przeprowadzenia wielu rodzajów badań. Niestety, nawet postępowanie zgodnie z wytycznymi nie zawsze pozwala na uzyskanie wyników, które stuprocentowo potwierdzą rozpoznanie.

W takiej sytuacji zwykle podejmuje się próbę wdrożenia standardowej terapii przeciwgruźliczej. Jeżeli po jej zastosowaniu zmiany skórne ustąpią, jest to również dowód poprawności postawionego rozpoznania.

Rumień stwardniały - leczenie

Leczenie rumienia stwardniałego polega na stosowaniu leków przeciwgruźliczych. Terapia przeciwgruźlicza jest terapią wielolekową oraz długotrwałą.

Schemat leczenia dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta. Zazwyczaj na początku wdraża się intensywną terapię przeciwprątkową, z zastosowaniem (przykładowo) kombinacji leków ryfamipicyna + izoniazyd + pirazynamid + etambutol.

Po dwóch miesiącach takiej kuracji, pacjent przechodzi na tzw. leczenie podtrzymujące, którego zadaniem jest jest utrzymanie dotychczasowych efektów terapii oraz unieszkodliwienie prątków, które mogły przetrwać pierwszą fazę leczenia.

Terapia podtrzymująca zwykle trwa kolejne cztery miesiące. Stosuje się w niej izoniazyd (często w połączeniu z ryfampicyną).

Dodatkowe środki farmakologiczne, stosowane w leczeniu rumienia stwardniałego, to na przykład niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen), łagodzące ból w przypadku trudno gojących się zmian skórnych.

O autorze

Krzysztofa Białożyt

Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czytaj więcej artykułów tej autorki

Krzysztofa Białożyt