Wszystko o IN VITRO, przyczynach i diagnostyce niepłodności

2013-02-23 2:59

Co piąta para na świecie nie może się doczekać dziecka. Szacuje się, że w Polsce problem niepłodności dotyczy ponad miliona par. Często jedyną szansą na zajście w ciążę i urodzenie dziecka jest dla nich tzw. sztuczne zapłodnienie, czyli metoda in vitro.

Rocznie niewiele ponad 2 tys. małżeństw w Polsce decyduje się na zabieg in vitro (zapłodnienia pozaustrojowego). Powodów tego stanu rzeczy jest wiele. Czasem są to przekonania religijne, bo kościół katolicki sprzeciwia się korzystaniu z technik wspomaganego rozrodu. Często jest to także niewiedza. Lekarze pierwszego kontaktu, zwłaszcza w małych miejscowościach, nie mówią swym pacjentom, że mimo niepłodności być może mają szansę na dziecko. Ci, zostawieni sami sobie, rezygnują z posiadania potomstwa lub rozpoczynają tułaczkę po 18 ośrodkach, które w Polsce przeprowadzają tego typu zabiegi. Nie wiedząc, które mają najlepsze osiągnięcia, tracą czas, cierpliwość i pieniądze. Najczęściej jednak pary nie decydują się na zabieg sztucznego zapłodnienia z braku środków finansowych.

Leczenie niepłodności metodą in vitro - na własny koszt

WHO uznała niepłodność za chorobę społeczną. W wielu krajach Europy metody wspomaganego rozrodu są dofinansowane lub w całości refundowane. W Polsce niemal za wszystko musimy płacić z własnej kieszeni - za leki, badania, wizyty i całą procedurę. Daje to sumę ok. 9 tys. zł, jednak koszty są zwykle wyższe, gdyż pierwsza próba często kończy się niepowodzeniem. I procedurę trzeba powtarzać, czasem kilka razy. Płaci się i w prywatnych, i państwowych placówkach, w tych ostatnich nieco mniej.
Zdesperowani potencjalni rodzice często biorą kredyty, byle tylko mieć dziecko. Czują się oszukani przez państwo, bo przecież płacą podatki, składki ubezpieczeniowe i nie dostają nic w zamian. Na forum internetowym rozżaleni piszą, że z ich pieniędzy pokrywa się koszty leczenia chorób “na własne życzenie”, czyli np. raka płuc u nałogowych palaczy czy raka wątroby u alkoholików, a ich niezawinioną chorobą nikt się nie przejmuje.

Skąd się bierze niepłodność

O niepłodności mówi się, gdy para współżyje ze sobą dwa, trzy razy w tygodniu, bez zabezpieczeń, a mimo to kobieta w ciągu roku nie zachodzi w ciążę. Lekarze szacują, że ok. 30 proc. przyczyn problemów z płodnością leży po stronie kobiety i tyle samo po stronie mężczyzny. W ok. 30 proc. przypadków mówi się o niepłodności małżeńskiej (“wina” leży po obu stronach) i w 10-14 proc. przypadków nie można wyjaśnić powodu niepłodności.
Płodność kobiety maleje wraz z wiekiem, bo z czasem coraz częściej zdarzają się cykle bezowulacyjne. Z kolei u mężczyzn pogarsza się stan nasienia (poinformowała o tym WHO). W ejakulacie jest coraz mniej plemników, a ponadto są one coraz gorszej jakości, mniej ruchliwe, żywotne, z wadami budowy.

Przyczyny niepłodności

U kobiety

zaburzenia lub brak owulacji (w tym zespół policystycznych jajników i inne zaburzenia gospodarki hormonalnej),
niedrożność jajowodów,
endometrioza,
wady wrodzone lub nabyte narządu rodnego (m.in. zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki),
zaburzenia immunologiczne (m.in. wrogi plemnikom śluz szyjki macicy, obecność przeciwciał utrudniających zapłodnienie i zagnieżdżenie się zarodka),
nieprzyjazna zarodkowi śluzówka macicy,
branie leków zaburzających cykl miesiączkowy.

U mężczyzny

żylaki powrózka nasiennego,
infekcje układu rozrodczego i ogólnoustrojowe (np. świnka u chłopców),
wnętrostwo (brak jąder w mosznie),
skręt jądra wokół powrózka nasiennego,
urazy jąder, przegrzanie worka mosznowego,
niedrożność dróg wyprowadzających nasienie,
zaburzenia hormonalne,
wsteczny wytrysk (nasienie wędruje do pęcherza),
chemio- i radiotarepia, zażywanie pewnych leków,
wpływ środowiska (np. kontakt z metalami ciężkimi).

Wtórna niepłodność

Kobieta, która urodziła już dziecko, może mieć problemy z powtórnym zajściem w ciążę. Dzieje się tak np. dlatego, że:

jest starsza;
stany zapalne po porodzie lub przebyte zabiegi operacyjne spowodowały zrosty w narządzie rodnym;
po porodzie, któremu towarzyszyło obfite krwawienie, została zachwiana gospodarka hormonalna;
spadła liczba i obniżyła się jakość plemników u męża (bo ma szkodliwą pracę).

Mogło też być i tak, że pierwsze dziecko po prostu trafiło się parze - oboje mają wadę genetyczną, uniemożliwiającą utrzymanie ciąży, ale ujawnia się ona u 25 proc. potomstwa i w pierwszej ciąży mogła nie dać o sobie znać. Problemy genetyczne można też podejrzewać, jeśli kobieta urodziła pierwsze dziecko, a potem kilka razy z rzędu roniła.

Przyczyny niepłodności mogą być pozornie błahe

Rzadko, ale bywa tak, że parze nie wychodzi, bo np. nie umie wyliczyć dni płodnych, bo stosuje się do zasady wstrzemięźliwości (im rzadziej się kochamy, tym nasienie jest lepszej jakości?!). Wtedy wystarczy rzeczowa rozmowa z lekarzem i kobieta zwykle zachodzi w ciążę.
Powodem kłopotów z poczęciem bywa też... psychika. Ciągły stres, depresja - być może spowodowane wielokrotnymi bezskutecznymi próbami zajścia w ciążę - zaburzają wydzielanie hormonów sterujących pracą jajników i jąder. Lekarze szacują, że w ok. 1/3 przypadków niepłodności małżeńskiej pozytywnie działa psychoterapia. Tego typu problemy ma jednak zaledwie 6-15 proc. par zgłaszających się do klinik leczenia niepłodności. Reszta musi się poddać badaniom. Jest ich sporo, ale nie zawsze trzeba przejść przez wszystkie.

Diagnostyka niepłodności

W klinice leczenia niepłodności najpierw bada się mężczyznę. Z prostego powodu - wymaga mniejszej ilości badań. Potencjalnemu tacie bada się jakość nasienia, a w razie potrzeby wykonuje się badania laboratoryjne krwi, sprawdza się poziom hormonów we krwi, robi się USG i bada kariotyp (zestaw chromosomów). Czasem wykonuje się też test na obecność przeciwciał atakujących własne plemniki. Gdy brak jest plemników w nasieniu, robi się biopsję jąder.
U potencjalnej mamy badań jest więcej i są bardziej skomplikowane. Zaczyna się od badania ginekologicznego, oceny ogólnego stanu zdrowia i analiz krwi. Sprawdza się, czy kobieta ma owulację i kiedy. Lekarz zleca także sprawdzenie poziomu hormonów w poszczególnych dniach cyklu i USG przezpochwowe. Może też skierować na inne badania. Histerosalpingografia to ocena kształtu macicy oraz drożności jajowodów na podstawie zdjęć RTG. Podobne informacje daje histerosalpingosonografia wykonywana z użyciem USG. Laparoskopia zaś to ocena macicy, jajników i jajowodów za pomocą laparoskopu wprowadzonego do jamy brzusznej.

Leczenie niepłodności - inseminacja

Jeśli badania te nie wykażą nieprawidłowości, partnerzy przechodzą tzw. test postkoitalny. Polega on na badaniu śluzu szyjki macicy kilka godzin po stosunku. Może okazać się bowiem, że jest on barierą dla plemników. Wtedy para może skorzystać z inseminacji domacicznej. Wskazaniem do tego zabiegu bywają też obniżone parametry nasienia. Stosuje się go także, gdy korzysta się z zamrożonego nasienia dawcy lub partnera, jeśli przyczyny niepłodności nie można ustalić lub partnerzy nie mogą współżyć, np. z powodu inwalidztwa.
Warunkiem przeprowadzenia inseminacji jest drożność jajowodów. Para musi też przejść pomyślnie testy bakteriologiczne i wirusologiczne (HIV, WZW B i C, WR).
Przed samym zabiegiem trzeba zachować 2-, 4-dniową wstrzemięźliwość. Później, w czasie gdy u kobiety dochodzi do owulacji, jej partner po masturbacji oddaje nasienie do sterylnego pojemnika.
Nasienie przed inseminacją jest oczyszczane i poddawane specjalnej obróbce, dzięki czemu poprawione zostają jego parametry.
Za pomocą specjalnego cewnika oraz strzykawki podaje się je bezpośrednio do wnętrza macicy. Stąd plemniki wędrują do bańki jajowodu, gdzie dochodzi do zapłodnienia komórki jajowej. Szansa na ciążę za pierwszym razem wynosi 5-19 proc.

Leczenie niepłodności pozaustrojowo - in vitro (IVF)

O tej metodzie zapłodnienia mówi się “in vitro”, co znaczy “w szkle”. Stosuje się ją, w przypadku, gdy kobieta nie ma jajowodów albo są one niedrożne; gdy owulacja jest zaburzona i z pęcherzyków Graafa nie wydostają się dojrzałe komórki jajowe; w ciężkich, nie poddających się leczeniu przypadkach zespołu policystycznych jajników lub endometriozy. Z in vitro korzysta się też, gdy w nasieniu mężczyzny jest mało ruchliwych plemników i nie można przeprowadzić inseminacji domacicznej. Tę technikę lekarze polecają także parom, które przez kilka lat nie mogą się doczekać dziecka i trudno ustalić tego przyczynę.
Najpierw kobieta musi się poddać stymulacji hormonalnej jajników - zwykle dostaje zastrzyki hormonalne. Gdy komórki jajowe dojrzeją, lekarz wykonuje punkcję (nakłucie specjalną igłą pęcherzyków Graafa), wchodząc przez sklepienie pochwy. Zabieg wykonuje pod kontrolą USG, najczęściej w znieczuleniu ogólnym. Ponieważ w czasie stymulacji hormonalnej zwykle dojrzewa wiele komórek jajowych, lekarz pobiera najczęściej kilka do kilkunastu jajeczek naraz. Trafiają one do specjalnego płynu odżywczego. Następnie dodaje się do nich plemniki partnera. Po ok. 18 godzinach lekarz sprawdza, czy doszło do zapłodnienia, czy nie. Najczęściej od 60 do 80 proc. jajeczek jest zapładnianych przez plemniki.
Po 48-72 godzinach od punkcji, gdy zarodki podzielone są na 2-8 blastomerów (komórek), podaje się je wprost do jamy macicy za pomocą cewnika. U młodszych kobiet, bez obciążającego wywiadu medycznego, lekarz wkłada do macicy 1-2 zarodki. Starszym i tym, które mają za sobą nieudane cykle zapłodnienia pozaustrojowego - 3. Chodzi bowiem o zwiększenie prawdopodobieństwa zagnieżdżenia się któregoś zarodka w macicy. Bywa, że wszystkie zarodki się przyjmą i przychodzą na świat bliźnięta (18 proc.) lub trojaczki (4 proc.).
Pozostałe zarodki zamraża się w ciekłym azocie, by wykorzystać je, jeśli pierwsza próba in vitro nie zakończy się sukcesem (udaje się ona w 20-40 proc.).

Ważne

Dzięki metodzie in vitro w USA rodzi się rocznie 10 tys. dzieci, w Europie Zachodniej - ok. 8 tys. U nas pierwsza dziewczynka z zapłodnienia in vitro przyszła na świat w 1987 r. w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych AM w Białymstoku. Od tamtego czasu w Polsce urodziło się niewiele ponad 2 tys. dzieci “z probówki”.

Leczenie niepłodności - mikromanipulacja

Inaczej iniekcja docytoplazmatyczna (ICSI) wykorzystywana jest, gdy przyczyną niepłodności są obniżone parametry nasienia albo mała ilość czy wątpliwa jakość komórek jajowych pobranych w czasie punkcji.
Jeśli w jądrze zachowana jest produkcja plemników, ale brak jest ich w nasieniu (m.in. niedrożne nasieniowody, wsteczny wytrysk do pęcherza moczowego), czasem musi być wykonana biopsja jądra lub najądrza, by uzyskać plemniki. Robi się ją w znieczuleniu ogólnym. Czasem pobrany materiał przeszukuje się w laboratorium przez długi czas, żeby wreszcie wyłuskać najlepsze plemniki (czasem udaje się wybrać tylko jeden).
Metoda ICSI polega na tym, że do pobranej komórki jajowej za pomocą mikropipety wprowadzany jest pojedynczy plemnik. Wprowadza się go, przebijając osłonkę przejrzystą do cytoplazmy komórki jajowej. Reszta przebiega tak jak w metodzie in vitro. Skuteczność ICSI oceniana jest na 30-90 proc.

Ciąża po zapłodnieniu in vitro

Około dwóch tygodni po podaniu zarodków do macicy kobieta powinna się zgłosić na badanie krwi, które wykaże, czy jest w ciąży. Jednak badanie to nie zawsze przepowiada prawidłowy rozwój ciąży. Aby zwiększyć szansę na zagnieżdżenie się zarodków i prawidłowy przebieg ciąży - jeszcze przed podaniem zarodków oraz przez pierwsze trzy miesiące po zapłodnieniu kobieta musi dostawać leki podtrzymujące.
Ciężarne, które poddały się sztucznemu zapłodnieniu, najczęściej rodzą w terminie. Bywa, zwłaszcza przy tzw. ciąży mnogiej, że rodzą wcześniej. Niektóre decydują się na cesarskie cięcie.

Banki nasienia

Gdy mężczyzna nie produkuje plemników lub nie są one zdolne do zapłodnienia komórki jajowej (nawet podczas mikromanipulacji) bądź jest nosicielem wady genetycznej, która jest powodem np. niepłodności lub poronień u partnerki, albo jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo przeniesienia wady na potomstwo - para może skorzystać z nasienia zdeponowanego w specjalnym banku (w Polsce działają trzy).
Od dawcy plemników wymaga się, żeby miał do 35 lat, by nie stosował używek (papierosy, alkohol, narkotyki), miał swoje dzieci, był zdrowy, miał co najmniej średnie wykształcenie oraz miły wygląd. Poddaje się go kompleksowym badaniom (również tym w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową).

Uwaga!

Po poronieniu para powinna odczekać od trzech do sześciu miesięcy, zanim podejmie ponowną próbę poczęcia. Organizm kobiety musi mieć czas, by wrócić do sił.
Para, która ma już dzieci z cyklu zapłodnienia pozaustrojowego, może zrezygnować z reszty zamrożonych zarodków i przekazać je na rzecz innej bezpłodnej pary.