Poród w położeniu miednicowym płodu nie tylko pośladkowy

Poród pośladkowy to popularna nazwa porodu w położeniu podłużnym miednicowym płodu. Mówimy o nim, gdy częścią przodującą nie jest główka dziecka, lecz jego pośladki lub kończyny dolne. Sprawdź, jakie są przyczyny położenia miednicowego, jakie zagrożenia mogą wystąpić w takiej ciąży i czy możliwy jest poród drogami natury.

Spis treści

1. Położenie miednicowe - rodzaje
2. Położenie miednicowe - rozpoznanie
3. Położenie miednicowe - przyczyny
4. Zagrożenia dla płodu w położeniu miednicowym
5. Postępowanie okołoporodowe w położeniu miednicowym
6. Przebieg porodu z położenia miednicowego drogami natury

Poród w położeniu miednicowym płodu bywa popularnie określany jako "poród pośladkowy", choć jest to określenie nieprecyzyjne. Położenie pośladkowe jest bowiem jedną z kilku pozycji, jaką może przyjąć płód w położeniu miednicowym. Położenie miednicowe płodu występuje w ok. 3-4% porodów. Zazwyczaj, choć nie zawsze, ciąża z położeniem miednicowym zostaje zakończona poprzez cięcie cesarskie.

Położenie miednicowe - rodzaje

W zależności od tego, która część ciała dziecka jest częścią przodującą, wyróżniamy następujące rodzaje położenia miednicowego:

• położenie miednicowe zupełne (5-10% przypadków), w którym nóżki dziecka są zgięte w biodrach i kolanach, a częścią przodującą są stópki i pośladki (dziecko wygląda, jakby siedziało po turecku).
• położenie pośladkowe (50-70% przypadków), w którym nóżki dziecka są zgięte w biodrach, a stópki znajdują się w okolicy głowy (dziecko przyjmuje pozycję „złożoną na pół”). Częścią przodującą są pośladki
• położenie stópkowe (10-30%), w którym nóżki dziecka są całkowicie wyprostowane we wszystkich stawach, a częścią przodującą są jego stópki.
• położenie kolankowe (ok. 1%), w którym nóżki dziecka są zgięte w kolanach, a jedno bądź oba kolana są częścią przodującą

Położenie miednicowe - rozpoznanie

Rozpoznania położenia miednicowego może dokonać doświadczony ginekolog-położnik. Badanie zewnętrzne za pomocą tzw. chwytów Leopolda może wskazywać na obecność twardej, okrągłej struktury - główki dziecka - w dnie macicy.

Osłuchiwanie brzucha za pomocą stetoskopu ujawnia najlepiej słyszalną czynność serca płodu w okolicy powyżej pępka. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania jest badanie ultrasonograficzne (USG).

Położenie miednicowe - przyczyny

W przebiegu zdecydowanej większości ciąż, dziecko w łonie matki może się swobodnie obracać mniej więcej do końca II trymestru.

W III trymestrze ciąży dziecko staje się coraz większe, a jego ruchy powoli stają się ograniczone poprzez coraz mniejszą ilość wolnego miejsca.

Naturalnym zjawiskiem jest ułożenie się główki dziecka w kierunku kanału rodnego. W części przypadków, dziecko ustawia się w ten sposób dopiero w ostatnich tygodniach przed porodem.

Po 35 tygodniu ciąży, co czwarte dziecko w położeniu miednicowym ulega obrotowi do położenia główkowego przed porodem.

Szacuje się, że w około 3-4% ciąż, dziecko w terminie porodu pozostaje w położeniu miednicowym.

Dokładne przyczyny takiego położenia płodu w większości przypadków pozostają nieznane. Wymienia się szereg czynników zarówno matczynych, jak i płodowych, które mogą zwiększać ryzyko położenia miednicowego. Należą do nich:

• nieprawidłowości w budowie miednicy matki (np. zbyt ciasna miednica, guzy w obrębie miednicy)
• wady w budowie macicy (np. mięśniakowatość, przegroda macicy)
• nieprawidłowa ilość płynu owodniowego (zarówno małowodzie, ograniczające ruchy dziecka, jak i wielowodzie, dające mu nadmierną przestrzeń do zmiany pozycji)
• łożysko przodujące, powodujące zmianę wewnętrznego kształtu macicy
• poród przedwczesny (jak wspomniano wcześniej, im mniej zaawansowana ciąża, tym większa mobilność płodu - przypadku porodu przedwczesnego dziecko może "nie zdążyć" ustawić się w położeniu główkowym. Wcześniaki stanowią 30% noworodków urodzonych z położenia miednicowego
• wady wrodzone płodu, powodujące zmianę kształtu jego główki
• ciąża wielopłodowa (w przypadku ciąży bliźniaczej w zaledwie 40% przypadków obydwa płody znajdują się w położeniu główkowym)

Zagrożenia dla płodu w położeniu miednicowym

Poród drogami natury płodu znajdującego się w położeniu miednicowym jest obarczony większym ryzykiem powikłań w stosunku do położenia główkowego. W przebiegu takiego porodu, największa część ciała dziecka, czyli jego główka, rodzi się na samym końcu. Stwarza to istotne ryzyko zarówno zaburzeń przepływu krwi w pępowinie.

Zdarza się, że rodząca się na końcu główka bądź bark dziecka wywiera znaczny ucisk na pępowinę, co powoduje zmniejszenie ilości krwi docierającej do organizmu dziecka, a w konsekwencji jego niedotlenienie.

Poród główki i barków niejednokrotnie wymaga wspomagania bądź asysty wykwalifikowanego personelu i wiąże się z ryzykiem powstania urazów mechanicznych. Urazy okołoporodowe mogą dotyczyć zarówno kości czaszki, jak i struktur ośrodkowego układu nerwowego.

Stosunkowo częstym powikłaniem neurologicznym jest porażenie splotu barkowego. W przypadku, gdy poród odbywa się przedterminowo, zagrożenia mogą wynikać również z powikłań wcześniactwa.

Postępowanie okołoporodowe w położeniu miednicowym

Obrót zewnętrzny płodu

Obrót zewnętrzny płodu to procedura, mająca na celu obrócenie płodu z pozycji miednicowej do główkowej poprzez ostrożną manipulację i ucisk w określonych miejscach brzucha matki przez doświadczonego operatora. Badania pokazują, że metoda ta zmniejsza częstość konieczności przeprowadzenia cięcia cesarskiego, bez istotnego zwiększenia ryzyka powikłań dla płodu.

Obrót zewnętrzny nie jest szczególnie bolesny, choć momentami może być nieprzyjemny. Wykonuje się go w warunkach pełnej kontroli i monitorowania stanu płodu. Próby obrotu zewnętrznego można dokonać dopiero w okolicy terminu spodziewanego porodu, gdy ciąża jest donoszona.

Udany obrót zewnętrzny umożliwia poród drogami natury, natomiast nieudana próba obrotu zwykle kończy się cięciem cesarskim. Z tego powodu obrót wykonuje się tylko w placówkach dysponujących odpowiednim zapleczem i możliwością szybkiego transportu ciężarnej na salę operacyjną w razie konieczności wykonania cięcia cesarskiego.

Wybór metody porodu

Wybór metody prowadzenia porodu wymaga rozpatrzenia wielu czynników, mogących wpływać na rokowanie. Obecnie w krajach rozwiniętych poród płodu z położenia miednicowego najczęściej odbywa się drogą cesarskiego cięcia. W niektórych sytuacjach możliwe jest prowadzenie tego rodzaju porodu drogą pochwową. Czynniki zwiększające szansę na skuteczny poród drogami natury to między innymi:

• drugi lub kolejny poród matki (w przypadku pierworódek nie ma pewności, że anatomia miednicy umożliwi przejście dziecka przez kanał rodny. Może dojść do sytuacji, w której po urodzeniu nóżek i tułowia dziecka, główka uległaby zaklinowaniu)
• odpowiednia szerokość miednicy 
• położenie miednicowe zupełne płodu 
• przewidywana masa płodu między 2500 a 3500 g
• odpowiedni wiek ciążowy (ciąża donoszona)
• prawidłowa czynność skurczowa macicy i postęp porodu
• ogólny dobrostan i brak wad wrodzonych płodu

W praktyce, poród drogami natury może być prowadzony jedynie przy asyście doświadczonego w tej procedurze personelu. Wymaga on ciągłego monitorowania stanu płodu oraz dostępności sali operacyjnej, w razie konieczności przeprowadzenia cięcia cesarskiego.

Przebieg porodu z położenia miednicowego drogami natury

Wyróżnia się 3 warianty porodu drogą pochwową:

• poród spontaniczny, czyli w pełni samodzielny, nie wymagający interwencji położnika
• poród z asystą ręczną, polegający na spontanicznym porodzie noworodka mniej więcej do wysokości pępka, a następnie interwencji położnika, mającej na celu bezpieczne wydobycie barków i główki dziecka. Jest to najczęściej spotykany wariant porodu drogą pochwową
• całkowita ekstrakcja płodu, czyli zabieg polegający na wydobyciu całego noworodka z łona matki. Jest to procedura obarczona stosunkowo dużym ryzykiem, stosowana obecnie jedynie w przypadku konieczności natychmiastowego wydobycia drugiego płodu (znajdującego się w położeniu miednicowym) podczas porodu bliźniąt.

Prowadzenie porodu drogą pochwową wymaga doświadczenia asystującego położnika oraz ścisłego przestrzegania pewnych reguł.

Należy dążyć do jak najdłuższego zachowania ciągłości błon płodowych, natomiast parcie powinno rozpocząć się dopiero po osiągnięciu pełnego rozwarcia szyjki macicy. Niecałkowicie rozwarta szyjka stwarza ryzyko braku możliwości pasażu główki dziecka oraz znacznego ucisku na pępowinę. W wielu przypadkach moment porodu główki i barków wspomaga się podawaną dożylnie oksytocyną, czyli hormonem powodującym skurcze macicy.

Poród prowadzi się przy stałym monitorowaniu za pomocą kardiotokografu (KTG), czyli urządzenia rejestrującego akcję serca płodu oraz czynność skurczową macicy.

O autorze

Krzysztofa Białożyt

Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czytaj więcej artykułów tej autorki

Krzysztofa Białożyt